Defectos detectados en el empaque:
CajaFrascoTapón/RetapaBlísterVolumenEtiquetaSelladoNo AplicaOtro (especifique en siguiente espacio)

Alteraciones en el contenido:
Cambio de colorLlenadoPérdida de fluidezPérdida de homogeneidadPérdida de olorOlor desagradableSabor desagradableNo AplicaOtro (especifique en siguiente espacio)

Condiciones en el transporte del producto:
Temperatura de arriboIntegridad del material de empaqueOtro (especifique en siguiente espacio)

Especie destino:
Por favor, seleccione una opciónCaninoFelinoBovinoEquinoCaprinoOvinoPorcino

Raza:

Edad:

Fin zootécnico:

Describa alergia preexistente:

Describa enfermedades crónico degenerativas:

Procedimiento quirúrgico:sino

Sexo
Por favor, seleccione una opciónHembraMacho

Estado reproductivo
Por favor, seleccione una opciónEntera(o)Castrada(o)

Constantes fisiológicas

Condición corporal (CC) escala en 5
Por favor, seleccione una opción12345

Porcentaje de deshidratación
Por favor, seleccione una opción1%2%3% o mayor

Temperatura #

Escala
Por favor, seleccione una opción°C°F

Tiempo de llenado capilar (en segundos)
Por favor, seleccione una opción123 o mayor

Frecuencia cardiaca (latidos por minuto)

Frecuencia respiratoria (ciclos respiratorios por minuto)

Movimientos peristáltico (# por minuto)

Medicina Preventiva

Nombre, lote y caducidad de ultima desparasitación administrada

Fecha de aplicación (ultima desparasitación):

Nombre, lote y caducidad de ultimas vacunas aplicadas

Fecha de aplicación (última vacuna):

Proceso de aplicación del fármaco motivo del presente reporte

Vía de administración:
Intra MuscularIntra VenosoIntra PeritonealOftálmicoOralSubcutáneoTópico

Reacción en el sitio de aplicación:
PruritoInflamaciónUlceraciónAbscesoPérdida de movimientoDolorOtros (especifique en el siguiente espacio)

Reacción post- aplicación:
Choque anafilácticoDolorIntoxicaciónSignos de enfermedadOtros (especifique en el siguiente espacio)

Fecha de aplicación:

Tiempo transcurrido entre la aplicación y la aparición del primer signo:
Por favor, seleccione una opciónMenos de una horaDe 1 a 6 horasDe 6 a 12 horasDe 12 a 24 horasDe 1 a 7 díasDe 7 a 14 días

Indique el método por el cual detectó signos de enfermedad:
Diagnóstico clínicoDiagnóstico de laboratorioObservación

Fecha de diagnóstico:

Método de diagnóstico

Nombre de quien emite el diagnóstico

Describa la cantidad de animales involucrados

Número de animales a los que se les aplicó el producto:

Número de animales que presentaron los signos descritos:

Número de animales que fallecieron:
Por favor, seleccione una opción123Mas de 3No aplica

Resultado del tratamiento aplicado
Por favor, seleccione una opciónFavorableDesfavorableSin Cambios

Oportunidad detectada en:
ProductoFactura

Descripción de la incidencia (basándonos en fecha, número de folio, dando una amplia descripción de la oportunidad detectada):

Evidencia:FotoVideoOtros